El hipertiroidismo felino sin tratamiento tiene un mal pronóstico. Al tratarse de una enfermedad progresiva en la que el tejido hipresecretor crecerá continuamente produciendo cada vez niveles mayores de hormonas tiroideas, lo que puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente,, aumentando los niveles de hormonas tiroideas Además, al tratarse de una patología de naturaleza hiperplásica/neoplásica, sin el tratamiento adecuado cabe la posibilidad de que sufra una transformación maligna con el tiempo.

Con un tratamiento adecuado, el pronóstico de la mayoría de los gatos hipertiroidismo es bueno o excelente. Como muchas otras enfermedades, tiene un mejor pronóstico cuando se diagnostica precozmente y se trata en estadios iniciales de la enfermedad.

Sin embargo, el pronóstico concreto en cada paciente dependerá de su edad, estado clínico, duración de la enfermedad y de la presencia de enfermedades concurrentes.

En un estudio (Milner et al. 2006) realizado con 167 gatos tratados con yodo radiactivo, metimazol o ambos, se ha observado que la supervivencia depende de la edad, la existencia de enfermedad renal y del tipo de tratamiento aplicado. Los gatos hipertiroideos con enfermedad renal tienen menor supervivencia que aquellos que no la presentan (2 años y 3,5 años respectivamente). El pronóstico también depende del tipo de tratamiento y de la respuesta al mismo: la supervivencia media de los gatos tratados con metimazol (2 años) es significativamente menor que la de aquellos tratados solamente con I¹³¹ (4 años) o con metimazol seguido de I¹³¹ (5,3 años).

Milner et al 2006

Aunque la enfermedad renal crónica (ERC) y el hipertiroidismo son dos entidades clínicas diferentes, puede existir cierta controversia en su relación, ya que suelen presentarse simultáneamente al ser patologías frecuentes en gatos de edad avanzada.

Un hecho que confunde en esta interpretación es que cuando se trata a gatos hipertiroideos, con cualquier tratamiento que normalice sus niveles de hormonas tiroideas, puede aparecer enfermedad renal crónica o agravarse ésta si ya había sido diagnosticada.

Durante el hipertiroidismo, los altos niveles de hormonas tiroideas aumentan el flujo sanguíneo glomerular, elevando la tasa de filtración glomerular –TFG- y mejorando la eliminación de creatinina por el riñón. Además, el estado hipertiroideo reduce la masa muscular, por lo que se disminuye las necesidades de eliminación de creatinina a eliminar. Estas dos situaciones determinan que las concentraciones séricas de creatinina disminuyan notablemente durante el hipertiroidismo, ocultando la posible detección de la enfermedad renal crónica en gatos hipertiroideos no tratados.

Esta paradójica relación entre las hormonas tiroideas y la función renal explica por qué, muchos gatos hipertiroideos con enfermedad renal crónica preexistente, no manifiestan azotemia hasta después del tratamiento (cuando se normalizan los niveles de hormonas tiroideas) y la TFG y la masa muscular vuelven a sus niveles reales. Por los tanto, los tratamientos antitiroideos no producen enfermedad renal, tan solo desenmascaran la enfermedad renal oculta preexistente.

Aunque es difícil saber qué gato hipertiroideo presentará enfermedad renal después de un tratamiento antitiroideo, contamos con algunas herramientas que pueden servir para predecir esta situación. Siempre es importante es estos gatos valorar con detalle los niveles de urea, creatinina y la densidad de orina antes del tratamiento. Si alguno de estos parámetros está alterado, es muy probable que la insuficiencia renal aparezca tras resolver el hipertiroidismo.

Recientemente se ha desarrollado una prueba bioquímica sérica, la determinación de SDMA (dimetilarginina simétrica), que posiblemente sea el biomarcador más sensible de la función renal. En la actualidad se están llevando a cabo estudios para determinar la utilidad de la determinación de la SDMA como marcador predictivo de la ERC oculta en gatos con hipertiroidismo. Las primeras conclusiones indican que valores elevados de SDMA pueden predecir la azotemia oculta, pero con una baja sensibilidad (26,1%). Aunque la especificidad sea alta (98,3%) pueden existir falsos positivos, es decir, gatos con SDMA elevada antes del tratamiento pero que no desarrollan azotemia después del tratamiento. Encontrar una densidad urinaria menor de 1035 junto con valores elevados de SDMA y/o creatinina aumenta la posibilidad de detectar ERC oculta en gatos hipertiroideos.

También se pueden utilizar los medicamentos antitiroideos para predecir una posible enfermedad crónica oculta en gatos hipertiroideos. Administrando dosis moderadas de estos medicamentos, que normalicen los niveles circulantes de T4, se manifestará la TFG real del paciente y en esta situación podremos valorar cuál será la funcionalidad renal del paciente si su hipertiroidismo se resuelve.

• Si no hay evidencia de enfermedad renal una vez que se ha alcanzado un eutiroidismo con tratamiento médico, se puede optar por un tratamiento curativo del hipertiroidismo (cirugía o yodo radiactivo), sin que exista entonces riesgo de empeorar la funcionalidad renal.
• Al contrario, si la funcionalidad renal está muy deteriorada es conveniente descartar la tiroidectomía o la radioterapia, y ajustar la dosis de medicamento para continuar con el tratamiento médico.

Sin embargo, muchos gatos que manifiestan insuficiencia renal tras el tratamiento del hipertiroidismo, si se estabiliza la enfermedad renal con tratamiento adecuado (dieta, fluidos subcutáneos), pueden posteriormente someterse a los tratamientos definitivos. Hay que tener en cuenta que el descenso de la TFG observado al principio del tratamiento del hipertiroidismo no continúa una vez que se ha alcanzado el eutiroidismo. Una vez que los niveles de T4 se normalizan, la TFG se estabiliza. Ahora bien, se debe evitar provocar un hipotiroidismo, ya que es perjudicial para la TFG.

Finalmente, aunque el estatus hipertiroideo pudiera parecer “beneficioso” para la enfermedad renal, al aumentar la TFG y disminuyendo la azotemia, a largo plazo empeora la funcionalidad renal en gatos con enfermedad renal crónica preexistente, como se ha podido demostrar por la aparición de proteinuria y del aumento de marcadores del daño tubular renal (retinol binding protein –RBPy N-acetyl-β-Dglucosaminidasa –NAG-).

El hipotiroidismo iatrogénico es uno de los efectos secundarios que puede aparecer después del tratamiento del hipertiroidismo felino.

Se puede clasificar como clínico (valores de TSH elevados con valores de tT4 bajos) o subclínico (valores de TSH elevados con valores de tT4 normales); el hipotiroidismo clínico siempre deberá ser suplementado de por vida con hormona tiroidea, mientras que en el subclínico solo será necesario suplementar en pacientes con agravamiento de una enfermedad renal preexistente. Según su duración, se diferencian en transitorios (con recuperación del eutiroidismo en un tiempo variable) o permanentes (sin recuperación de la función tiroidea).

Los gatos con hipotiroidismo iatrogénico no siempre van a presentar sintomatología asociada, pero pueden aparecer alteraciones dermatológicas (seborrea seca, mala calidad de pelo, etc.), letargia y disminución del apetito. Las alteraciones analíticas, cuando se presentan, suelen ser anemia no regenerativa e hipercolesterolemia.

Aunque el desarrollo de hipotiroidismo iatrogénico puede ser considerado un “mal menor” frente a las ventajas de curar el hipertiroidismo felino, siempre se debe minimizar el riesgo de provocarlo ya que:

• Si se desarrolla un hipotiroidismo iatrogénico clínico permanente (o subclínico con enfermedad renal concurrente) será necesario administrar, durante toda la vida del paciente, suplementación de hormona tiroidea para mantener su estado eutiroideo.
• El hipotiroidismo iatrogénico es un factor de riesgo que puede favorecer la aparición o agravar la enfermedad renal crónica en gatos. En el hipotiroidismo, los bajos niveles de hormona tiroidea van a disminuir el flujo renal y la tasa de filtración glomerular y, si esto sucede en gatos con enfermedad renal crónica preexistente, puede provocar un daño renal permanente. Diferentes estudios demuestran que existe una mayor incidencia de desarrollo de azotemia en gatos hipotiroideos después del tratamiento que en eutiroideos. Además, se ha observado que la supervivencia en gatos con hipotiroidismo iatrogénico era menor cuando también desarrollaban azotemia.

Cualquier tratamiento del hipertiroidismo felino puede provocar hipotiroidismo iatrogénico, pero su frecuencia varía notablemente según el tipo de tratamiento empleado. Es poco frecuente después de tratamientos con dieta baja en yodo, ya que estas son menos eficaces para provocar la disminución de la T4 total.

Con los tratamientos médicos puede presentarse un hipotiroidismo iatrogénico transitorio si no se consigue una óptima regulación del paciente y se sobredosifica. El objetivo debe ser que la T4 total esté en la mitad del rango de referencia, nunca por debajo. Si esto sucede se debe ajustarse (reducir) la dosis para el mantenimiento del paciente en un estado eutiroideo.

La frecuencia de hipotiroidismo iatrogénico tras el tratamiento quirúrgico es muy variable, y dependerá de la posibilidad de extirpar todo el tejido hipersecretor, asegurando que queda tejido tiroideo sano para recuperar la función tiroidea. En gatos hipertiroideos con afectación unilateral (tejido hipersecretor en un solo lóbulo), puede aparecer un hipotiroidismo transitorio (aproximadamente durante 3meses, hasta que el tejido sano atrófico recupera su función) tras tiroidectomía unilateral; generalmente, no es necesario tratar con L-tirosina (salvo que exista enfermedad renal). En los casos de hipertiroidismo bilateral, que precisen la extirpación de los dos lóbulos, el hipertiroidismo iatrogénico permanente aparecerá en el 100% de los casos y será necesaria la suplementación de por vida con hormona tiroidea.

La frecuencia de hipertiroidismo iatrogénico después del tratamiento con yodo radiactivo es muy variable, y está determinada por el método de dosificación del radiofármaco en cada paciente. Desde que se comenzó a utilizar esta técnica para tratar el hipertiroidismo felino han sido constantes los esfuerzos de investigación, principalmente en el cálculo de las dosis efectivas que curen el hipertiroidismo reduciendo los riesgos de provocar hipotiroidismo iatrogénico. En un principio. se emplearon dosis fijas para todos los pacientes independientemente de la gravedad de su enfermedad, obteniendo resultados satisfactorios en la curación del hipertiroidismo (90%) pero con una elevada incidencia de hipotiroidismo iatrogénico (> 85% de los gatos tratados). Posteriormente se modificó la pauta de tratamiento, utilizando dosis estimadas por los parámetros clínicos de cada paciente (gravedad de síntomas, tamaño nódulos palpables y valores hormonales), lo cual mejoró las tasas de curación del hipertiroidismo (94%), pero sin conseguir disminuir de forma efectiva el hipertiroidismo iatrogénico (> 40%). Los últimos avances en este tratamiento, con el cálculo de dosis personalizadas (mediante parámetros clínicos, datos de la gammagrafía y de la captación de radiofármaco), han permitido elevar la tasas de éxito del tratamiento (98% curación) y minimizar el riesgo de hipotiroidismo iatrogénico (<2% de hipotiroidismo clínico).

Este tratamiento del hipertiroidismo se basa en la capacidad de las células foliculares del tiroides de captar y concentrar el yodo estable de la dieta (I127) para sintetizar hormonas tiroideas. El tejido tiroideo es el único tejido del organismo capaz de captar el yodo, y las hormonas tiroideas son los únicos compuestos yodados del organismo.

Al administrar yodo radiactivo (I¹³¹) a los gatos hipertiroideos, este es captado y concentrado por las células foliculares tiroideas hiperfuncionales (hiperplásicas o neoplásicas) que serán irradiadas y destruidas por el I¹³¹.

El tejido tiroideo normal suele estar protegido de los efectos del yodo radiactivo, ya que suele estar funcionalmente suprimido y solamente capta pequeñas dosis de I¹³¹ (a no ser que se administre en grandes dosis).

(tanto en la región cervical como en su localización ectópica).

Sin embargo, Esta es la razón por la que es recomendable detener el tratamiento con mediación antitiroidea o dieta baja en yodo 1-2 semanas antes del tratamiento, ya que así el tejido sano estará suprimido y protegido por la elevada producción de hormonas del tejido hiperfuncional.

Para el tratamiento del hipertiroidismo se emplea el radioisótopo denominado yodo-¹³¹ (I¹³¹). El yodo –¹³¹ tiene una semivida de 8 días y emite partículas radiactivas beta y gamma. Las partículas beta, que causan el 80% de la lesión tisular, se desplazan en el tejido un máximo de 2 mm y tienen una longitud de onda de 400 µm. Por tanto, las partículas beta son destructivas localmente, pero no dañan el tejido tiroideo hipoplásico adyacente, ni las glándulas paratiroides ni otras estructuras cervicales.

Lo ideal es que la administración de una sola dosis de yodo radiactivo restablezca el eutiroidismo sin provocar hipotiroidismo. Aunque se han realizado diversos estudios sobre el uso de yodo radiactivo en gatos hipertiroideos, el método para calcular la dosis de radiactividad necesaria es, todavía, controvertido. Existen varios métodos para calcular la dosis de yodo radiactivo, que pueden ser agrupados en cuatro categorías diferentes:

• Dosis fijas.
• Dosis personalizadas a cada paciente, sistema de cálculo clínico.
• Dosis personalizadas a cada paciente, sistema de cálculo avanzado mediante gammagrafía.
• Dosis altas para el tratamiento de carcinoma tiroideo.

Dosis fijas. Con el enfoque de las dosis fijas, el método más utilizado en la mayoría de los centros en medicina veterinaria, se asume que muchos de estos gatos hipertiroideos serán tratados con éxito con una dosis única, relativamente alta (p.ej., 4 a 5 mCi [148 a 185 mBq]) de I¹³¹ independientemente de la severidad del hipertiroidismo y del tamaño del tumor tiroideo. Debido a que no se realiza ningún esfuerzo para determinar el tamaño del tumor o para estimar la severidad del hipertiroidismo, este método es el más fácil de todos, no se realizan cálculos y requiere poco equipamiento de medicina nuclear. Sin embargo, para obtener una buena tasa de éxito con este método, un gran número de gatos finalmente serán sobredosificados o infradosificados con yodo radiactivo. Por ejemplo, en experiencia de los autores, empleamos una dosis media de 2 mCi, mucho menor que la dosis administrada con el enfoque de las dosis fijas. Como resultado, un gran número de gatos tratados con este método, recibirán una dosis demasiado alta de I¹³¹, exponiéndoles innecesariamente a una mayor radiación, lo que aumenta el riesgo de hipotiroidismo iatrogénico. Por otro lado, algunos gatos al padecer tumores benignos de gran tamaño, requieren dosis mayores (p ej., 6 a 12 mCi [222 a 444 mBq]) a las administradas con el método de las dosis fijas. Estos gatos serán considerados fallos del tratamiento y tendrán hipertiroidismo persistente o recurrente con el sistema de las dosis fijas. Así que, aunque el método de las dosis fijas sea el más sencillo de emplear, la incidencia de hipotiroidismo iatrogénico así como de hipertiroidismo persistente serán mayores.

Dosis personalizadas a cada paciente calculadas con un sistema de clasificación basado en los datos clínicos. En el segundo método, el cálculo de la dosis se realiza basándose en tres factores que tienen en consideración la severidad de los síntomas, el tamaño del tumor estimado por palpación en el examen físico y la determinación de la TT4. Con este sistema se selecciona una dosis baja, media o relativamente alta. Por ejemplo, los gatos con hipertiroidismo leve, tumores relativamente pequeños y elevaciones ligeras de la TT4, recibirán las dosis más bajas de I¹³¹ (p.ej., 3 mCi [111 mBq]); gatos con hipertiroidismo severo, tumores tiroideos grandes y elevaciones muy marcadas de la TT4 total recibirán las dosis mayores (p.ej., 5 mCi [185 mBq]); y los gatos que estén entre los dos extremos recibirán dosis intermedias (p.ej., 4 mCi [148 mBq]). En contraste con el método de las dosis fijas, la cantidad administrada de I¹³¹ a gatos con hipertiroidismo leve es menor, disminuyendo la incidencia de hipotiroidismo iatrogénico. Aun así, muchos gatos desarrollan concentraciones bajas de TT4 después del tratamiento y algunos, especialmente los que padecen enfermedad severa, no son curados con una única dosis de yodo radiactivo.

Método avanzado y personalizado del cálculo de dosis (incluye la medición del volumen del tumor y la captación de tecnecio en la gammagrafía). El tercer método es un perfeccionamiento del método anterior. Además de tener en cuenta la severidad de la enfermedad, el tamaño del tumor y la concentración de TT4, se realiza una gammagrafía para calcular de manera más objetiva el volumen del tumor, así como medir el % de captación del radionucleotido por el tejido tiroideo hiperfuncional. En experiencia de los autores, dosis muy bajas de I¹³¹ (p.ej., <2 mCi [<75 mBq]) producen la curación en muchos gatos con hipertiroidismo temprano, que tienen pequeños tumores aunque hiperfuncionales visualizados en la gammagrafía. Estas dosis de I¹³¹ son mucho más bajas que la dosis menor utilizada en el segundo método (3 mCi [111 mBq]) o en el método de las dosis fijas (4 a 5 mCi [148 a 185 mBq]). En contraste, otros gatos con hipertiroidismo severo y grandes volúmenes de tejido hiperfuncional (aunque sin evidencia de malignidad en la gammagrafía) van a necesitar dosis de hasta 15 mCi (555 mBq) para restaurar el eutiroidismo. Estas dosis son mucho mayores que la dosis más alta calculada por los métodos anteriores. Por lo tanto, la medición del volumen juega un papel muy importante en el cálculo de la dosis de I¹³¹ necesaria para destruir todo el tejido hiperfuncional preservando el tejido remanente sano. Aunque la palpación en la exploración física puede dar información equivalente en algunos casos, el volumen del tumor será subestimado en gatos con tumores intratorácicos o tejido ectópico hiperfuncional. Durante los primeros 3-5 días del tratamiento, se realizan mediciones diarias de la radiación en la zona cervical del gato, como aproximación de la captación del tiroides de yodo radioactivo (Figura 13.20). En la mayoría de los gatos la captación máxima es a las 24-48 horas. Si la captación es baja, se necesitarán dosis mayores para compensar la disminución en el efecto de la radiación para reducir el riesgo de hipertiroidismo persistente. Lo ideal, es repetir la gammagrafía de 3-6 meses después del tratamiento para valorar que ha sido destruido el tejido hiperfuncional y que queda tejido remanente sano (Figura 13.21).

Dosis altas para el tratamiento de carcinoma tiroideo. En gatos con carcinoma tiroideo (incidencia menor a 2-3% de los gatos hipertiroideos), el tratamiento de elección es la administración de yodo radiactivo, ya que este se concentra en todas las células tiroideas hiperfuncionales y, por tanto, en las células tumorales así como en las metástasis. Sin embargo, los carcinomas tiroideos concentran y retienen el yodo radiactivo de una forma menos eficaz que los adenomas tiroideos (hiperplasias adenomatosas) y como el tamaño de los carcinomas suele ser mayor, para destruir el tejido tumoral maligno suele ser necesario administrar dosis muy elevadas de yodo radiactivo (30 mCi).A diferencia de en el caso de los adenomas, el objetivo en caso de carcinoma es la ablación total del tejido tiroideo, asegurándose de que el tejido maligno ha sido destruido totalmente. Una alternativa muy eficaz para tratar carcinomas tiroideos es la extirpación quirúrgica seguida de una dosis elevada de yodo radiactivo. Cuando se administran estas dosis elevadas, el período de hospitalización es más largo, ya que la eliminación de radiación es mayor. Como el objetivo es la destrucción total del tejido tiroideo, el tratamiento con altas dosis de yodo radioactivo va a producir casi siempre hipotiroidismo iatrogénico, siendo necesario suplementar con levotiroxina (L-tiroxina) de por vida (0,1 mg/gato dividido en dos tomas al día). Se repetirá una gammagrafía a los 2-3 meses del tratamiento para con una sola dosis. En nuestro estudio realizado en 524 gatos hipertiroideos tratados con I¹³¹ según el tercer método, las concentraciones séricas de T4 se normalizaron a las dos semanas de tratamiento en el 85% de los casos y a los tres meses en el 95% (Figura 13.23). Sin embargo, aproximadamente un 5% de los casos no respondieron completamente y permanecieron hipertiroideos tras el tratamiento con yodo radiactivo. En este estudio, la mayoría de estos casos con hipertiroidismo persistente tenían un cuadro clínico grave, nódulos tiroideos grandes y niveles de T4 muy elevados, y probablemente necesitaban una dosis más elevada de yodo para destruir todas las células adenomatosas. En gatos que no se curan tras tres meses de tratamiento se recomienda administrar de nuevo yodo radiactivo, ya que la mayoría de ellos se curan tras el segundo tratamiento. Con el tratamiento con yodo radiactivo se deben cumplir una serie de restricciones y protocolos de seguridad independientemente del método empleado para calcular la dosis. Los gatos son dados de alta del hospital cuando la tasa de dosis radiactiva ha disminuido hasta un nivel seguro, que es determinado por el servicio de control de radiación estatal (normalmente a los 3-14 días, dependiendo de la dosis administrada).Tras el alta, los gatos continúan secretando pequeñas cantidades de yodo en las heces y la orina. La radiactividad restante se va eliminando gradualmente durante las 2 a 4 semanas siguientes mediante su excreción en heces y orina y la radiactividad decae. Por ello, la normativa suele recomendar evitar el contacto cercano (a menos de 1 metro) durante las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria.

El yodo radiactivo constituye un tratamiento simple, eficaz y seguro y es considerado por la mayoría de los veterinarios como el tratamiento de elección para gatos con hipertiroidismo. Con este tratamiento se evita la administración diaria de medicamentos por vía oral y la aparición de efectos secundarios. Además, también se evitan las complicaciones y riesgos de la anestesia y de la tiroidectomía quirúrgica.

Las pruebas de diagnóstico por la imagen (gammagrafía, radiología, ecografía, tomografía computerizada y resonancia magnética) pueden ser de utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo felino.

Entre ellas destaca la gammagrafía tiroidea, ya que al aportar información morfológica (localización anatómica y volumen del tejido tiroideo) y funcional, es considerada la prueba de elección para la confirmación del hipertiroidismo felino.

Se detallan a continuación las principales aplicaciones de estas técnicas en diagnóstico del hipertiroidismo felino.

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA.

La gammagrafía tiroidea está considerada la técnica de elección en el diagnóstico del hipertiroidismo felino, ya que no solo aporta información morfológica, sino también de la funcionalidad tiroidea. Además, es la prueba diagnóstica que presenta una mayor sensibilidad (95-97%) y especificidad (99-100%) para detectar el hipertiroidismo en gatos.

La gammagrafía es una técnica de diagnóstico por imagen que está basada en el uso de radiotrazadores o radiofármacos (moléculas soporte, con afinidad por un determinado tejido, unidas a un átomo radiactivo). Al incorporarse a un tejido, el radiofármaco emite una pequeña cantidad de radiación gamma que puede detectarse con un equipo externo (gammacámara). La radiación emitida permite visualizar el grado de captación, distribución y eliminación del radiofármaco en el tejido, dependiendo del momento en el que se realice la lectura.

Para la realización de la gammagrafía tiroidea se utiliza un radiofármaco que se concentra selectivamente en las células del tiroides. Según la capacidad funcional del tejido tiroideo, este fijará mayor o menor cantidad del radiofármaco, lo cual nos permite detectar todo el tejido tiroideo y valorar su funcionalidad. Se pueden utilizar diversos radiofármacos I¹³¹, I¹²³ y pertecnectato (99m-Tc). Tanto el yodo como el tecnecio son moléculas que tienen alta afinidad por el metabolismo de las células foliculares del tiroides, que captan y acumulan de forma selectiva estas sustancias. El uso de 99m-Tc está más extendido ya que tiene varias ventajas sobre el yodo radiactivo: la captación es muy rápida, la calidad de la imagen es superior y no afecta el tejido tiroideo tras su administración.

Es recomendable suspender la medicación antitiroidea y/o la dieta baja en yodo de 1-2 semanas antes de realizar la gammagrafía, ya que ambas pueden provocar un aumento de la captación de 99mTc-pertecnetato en las glándulas tiroideas. Este aumento de la captación de 99mTc-pertecnetato podría interpretarse como casos leves de hipertiroidismo (falsos positivos en la gammagrafía). En gatos con hipertiroidismo de moderado a grave la prueba no se va a ver tan afectada por esta causa.

Tras la administración del radiofármaco (preferiblemente por vía intravenosa) se obtienen, en la gammacámara, imágenes que detectan el tejido que hayan captado el radiofármaco y, que permiten valorar la localización y volumen de todo tejido tiroideo hiperactivo, independientemente de su localización. La prueba no suele requerir sedación /anestesia y se coloca al paciente en decúbito esternal sobre la gammacámara (la imagen obtenida estará invertida, la derecha de la imagen corresponde con la izquierda del paciente). También podremos realizar proyecciones laterales y oblicuas, que serán particularmente útiles cuando estemos planificando la extirpación quirúrgica y la proyección ventral no sea suficiente para confirmar si están afectados uno o los dos lóbulos

En la imagen estática ventral, los lóbulos tiroideos normales felinos aparecen como dos áreas bien definidas de captación del radiofármaco en la región cervical ventral. La valoración del grado de captación en el tiroides se realiza por comparación con la captación en las glándulas salivares zigomáticas estableciendo la ratio de captación tiroidea/captación salivar (ratio T/S). En condiciones normales, ambos tejidos presentan una captación similar (ratio T/S normal < 1,5).

En los gatos con hipertiroidismo el metabolismo de las células foliculares del tiroides está aumentado, por lo que presentan una mayor captación de tecnecio (ratio T/S > 1,5). La determinación del porcentaje de captación de tecnecio (%TcTU), mediante gammagrafía, permite valorar la funcionalidad del tiroides.

Además de su funcionalidad, la gammagrafía nos permite determinar las características anatómicas (tamaño, forma y localización) del tejido tiroideo hiperfuncional, estableciéndose tres patrones gammagráficos de lesión: unilateral, bilateral y multifocal. Aproximadamente un 30% de los gatos hipertiroideos presentan un patrón unilateral con aumento de tamaño y una mayor captación del radiofármaco solamente en un lóbulo tiroideo. El lóbulo contralateral normal no será visible al tener su funcionalidad disminuida y no captar pertecnetato, ya que el lóbulo hiperfuncional suprime la secreción de tirotropina (TSH). Si el lóbulo contralateral presenta captación del radiofármaco, aunque la ratio T/S no esté aumentada, se considera que su tejido es hiperfuncional y por lo tanto se considera un patrón bilateral. El 70% de los gatos hipertiroideos presentan un patrón bilateral con afectación de ambos lóbulos. En estos casos el aumento de tamaño y captación puede ser simétrico o asimétrico. En un pequeño número de gatos, el hipertiroidismo puede estar producido por lesiones multifocales (más de dos áreas de captación del radionucleótido).

Como la gammagrafía tiroidea evidencia todo el tejido tiroideo existente, es muy útil para detectar lesiones en cualquier localización. Un pequeño porcentaje de gatos (<4%) presenta tejido tiroideo ectópico, localizado desde el área sublingual hasta el mediastino craneal, que puede aparecer hiperfuncional en casos de hipertiroidismo. También permite visualizar lóbulos tiroideos hiperfuncionales desplazados a la cavidad torácica, ya que la glándula tiroidea está poco adherida a los tejidos adyacentes y, al hipertrofiarse, aumenta de peso y puede introducirse en la cavidad torácica. En los casos de carcinoma tiroideo se evidencia una imagen gammagráfíca característica, frecuentemente con patrón multifocal de grandes masas que pueden introducirse en el tórax, con captación de pertecnetato heterogénea y límites mal definidos. La gammagrafía también permite detectar metástasis de carcinomas tiroideos en los nódulos linfáticos regionales.

La gammagrafía tiroidea es, por lo tanto, un método diagnóstico que aporta valiosa información en la valoración del paciente felino con hipertiroidismo, y puede resultar particularmente útil en las siguientes circunstancias:

• Para confirmar el diagnóstico en hipertiroidismo oculto. Más del 10% de los gatos hipertiroideos pueden presentar valores de T4 total dentro del rango de referencia. La gammagrafía tiroidea es más sensible que las determinaciones hormonales para confirmar el diagnóstico, ya que permite visualizar el tejido tiroideo hiperfuncional antes de que las elevaciones hormonales sean detectables.
• Para descartar falsos positivos laboratoriales. Algunos gatos con sospecha de hipertiroidismo pueden presentar valores de hormonas tiroideas elevados sin patología tiroidea asociada. Un 2% de gatos eutiroideos tienen valores de T4 total por encima del rango de referencia de forma fisiológica. Por otra parte, en un 20% de gatos con valores elevados de T4 libre el aumento puede estar asociado a patologías no tiroideas (enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes,…). La gammagrafía tiroidea permite discriminar estos casos al demostrar la ausencia de tejido hiperfuncional tiroideo.
• Para planificar el posible tratamiento quirúrgico en gatos hipertiroideos. Al poder visualizar todo el tejido tiroideo hiperfuncional, la gammagrafía aporta datos anatómicos indispensables (afectación de uno o de los dos lóbulos tiroideos, existencia de tejido ectópico, intratorácico o metastásico) en la evaluación de la viabilidad del tratamiento quirúrgico.
• Cuando se sospecha de carcinoma tiroideo. Ante la presunción de carcinoma tiroideo, el patrón gammagráfico característico permite una mejor aproximación a esta patología, tanto en la valoración de las opciones terapéuticas (abordaje quirúrgico o tratamiento con dosis altas de I¹³¹), como en el establecimiento de su pronóstico.
• Para calcular las dosis de radiofármaco (dosis personalizadas) en el tratamiento con yodo radiactivo (I¹³¹). El objetivo del tratamiento con I¹³¹ en gatos hipertiroideos es la destrucción de todo tejido hiperfuncional respetando el tejido tiroideo sano. La gammagrafía nos aporta datos del volumen y del porcentaje de captación de tecnecio (%TcTU) del tejido hiperfuncional, lo cual nos permiten ajustar las dosis a cada caso para obtener un mayor porcentaje de curación, minimizando el riesgo de producir hipotiroidismo iatrogénico.

 Para valorar la evolución en gatos hipertiroideos tratados con cirugía o yodo radiactivo. La realización de gammagrafías tiroideas postratamiento nos permite confirmar el éxito de los tratamientos realizados (eliminación de la totalidad del tejido hiperfuncional y existencia de tejido remanente sano).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

La TC es una técnica que permite obtener imágenes anatómicas con buena resolución de la glándula tiroides. Sin embargo, al igual que otras técnicas, no aporta información de la funcionalidad del tejido tiroideo.

En gatos sanos, la TC simple (sin contraste) puede obtener información anatómica (localización, forma y tamaño, y relación con tejidos adyacentes), ya que permite visualizar los lóbulos tiroideos, que aparecen hiperatenuados y homogéneos con respecto a los tejidos blandos adyacentes. La TC postcontraste, produce una mejora relativa en la diferenciación de los lóbulos tiroideos de los tejidos blandos circundantes por la captación del medio de contraste.

Su principal desventaja es que esta técnica puede precisar el uso de contrastes yodados para mejorar su eficacia, y en el caso del diagnóstico del hipertiroidismo felino está contraindicado el uso de estos tipos de contrastes. Los contrastes yodados pueden alterar el metabolismo tiroideo del yodo, y empeorar temporalmente el hipertiroidismo. Además, pueden interferir negativamente el resultado de posteriores pruebas diagnósticas (gammagrafía) y del tratamiento con I¹³¹.

Otra condicionante del uso de la TC en gatos hipertiroideos en que precisar sedación o incluso anestesia general, aunque con los nuevos equipos en muchos casos no es necesario.

En un trabajo en 25 gatos (Lautenschlaeger et al, 2013) se realiza un estudio comparativo entre la TC simple y la gammagrafía en el diagnóstico del hipertiroidismo felino. En este trabajo se demuestra que la TC sin contraste puede detectar en gatos hipertiroideos un aumento de tamaño uni o bilateral de los lóbulos tiroideos, que presentan un patrón de atenuación no homogéneo con focos hipo o hiperdenso y márgenes suaves. Sin embargo, este estudio indica que la variación en la atenuación en el tejido hipersecretor, isoatenuado respecto a los tejidos blandos circundantes, podría dificultar su precisa delimitación. Además, la escasa diferencia entre el grado de atenuación entre el tejido sano e hipersecretor, generalmente no permite discernir entre afectación uni o bilateral cuanto se usa la TC simple.

En este estudio también se indica una escasa sensibilidad de la TC sin contraste para la detección del tejido tiroideo ectópico hipersecretor, ya que los valores de atenuación similares del tejido tiroideo adenomatoso y de los tejidos blandos torácicos y cervicales circundantes, limitan la identificación de adenomas ectópicos de tiroides en gatos hipertiroideos.

Aunque no existen descripciones de carcinomas tiroideos felinos con TC simple se considera que, por la isoatenuación del tejido hipersecretor, está técnica también podría limitar su capacidad de valorar los límites tumorales.

Por lo tanto, teniendo en cuenta que esta técnica presenta una menor sensibilidad para la localización y valoración morfológica del tejido hipersecretor, que no aporta información funcional y, que su aplicación puede estar condicionada por el uso de contrastes yodados, la TC no debe considerarse como la prueba de elección en el diagnóstico de rutina del hipertiroidismo felino. Sin embargo, la TC postcontraste puede ser de utilidad en la planificación quirúrgica de la tiroidectomía cuando no se contemple la posibilidad del uso posterior de la gammagrafía o de la terapia con I¹³¹, especialmente en pacientes con masas cervicales con poca captación de radionucleótido.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

La RM es una técnica que permite obtener imágenes anatómicas de alta resolución que aportan datos importantes sobre la morfología y vascularización de la glándula tiroides. Sin embargo, al igual que otras técnicas, no aporta información de la funcionalidad del tejido tiroideo.

En condiciones normales la RM puede visualizar con gran detalle los lóbulos tiroideos. Estos aparecen ligeramente (T1 o T1 post-contraste) o moderadamente (T2) hiperintensos respecto a la musculatura esquelética circundante, e hipointensos respeto a la grasa (T2).

En el manejo diagnóstico del paciente hipertiroideo la RM permite detectar el tejido hipersecretor (marcadamente hiperintenso en T2) en los lóbulos tiroideos, tejido ectópico y carcinomas tiroideos. Es especialmente útil para valorar la infiltración de tejidos circundantes en carcinomas tiroideos y su vascularización.

Uno de los inconvenientes de la RM, frente a otras técnicas (gammagrafía y TC), es que precisa anestesia general. Como ventaja frente a la TC, la RM utiliza medios de contraste (gadolinio) que no interfiere la posible realización posterior de otras pruebas diagnósticas (gammagrafía) o el tratamiento con I¹³¹.

Teniendo en cuenta que la RM, a pesar de su alta resolución, no aporta ventajas frente a otras técnicas ni en la detección, estudio anatómico o funcionalidad del tejido hipersecretor, no se considera la prueba más adecuada para el diagnóstico del hipertiroidismo felino. Sin embargo, está considerada como la mejor prueba para valoración preoperatoria de carcinomas tiroideos agresivos, especialmente cuando se considera realizar también gammagrafía tiroidea o tratamiento con I¹³¹.

ECOGRAFÍA

La ecografía es una técnica muy útil para valorar alteraciones en las glándulas tiroideas de los gatos con sospecha de hipertiroidismo.

La ecografía tiroidea permite detectar en los lóbulos tiroideos cambios de tamaño (aumento uni o bilateral), de forma (suelen redondearse) y de ecogenicidad (generalmente disminuida y más heterogénea, a veces con lesiones quísticas).

Es especialmente útil en el diagnóstico de carcinomas tiroideos no funcionales (que no pueden valorarse adecuadamente con otras técnicas), ya que permite detectar la presencia de lesiones en los lóbulos tiroideos (masas hipoecogénicas heterogéneas, a menudo con márgenes irregulares), la infiltración a los tejidos blandos cervicales circundantes y posibles metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Sus principales desventajas son que no aporta información sobre la función tiroidea y que no permite la detección de todas las posibles lesiones hipersecretoras (tejido ectópico o metástasis de carcinomas intratorácicas).

También resulta de utilidad la ecocardiografía, en los pacientes con sospecha de hipertiroidismo para valorar las alteraciones cardiocirculatorias asociadas. Es frecuente que estos pacientes desarrollen una cardiomiopatía hipertrófica que se manifiesta ecográficamente con hipertrofia ventricular izquierda (en un 70% de casos) o dilatación auricular y ventricular izquierda (en un 40% de casos) y un aumento de la fracción de acortamiento debido a una hipercontractilidad miocárdica. Menos frecuentemente pueden presentar una cardiomiopatía dilatada, con contractilidad miocárdica reducida y una dilatación ventricular marcada, que suele con sintomatología de fallo cardíaco congestivo grave.

La ecografía abdominal está indicada en aquellos casos en los que se sospeche una enfermedad concurrente (p.ej., hepática, pancreática, renal, gastrointestinal o neoplasias). La mayoría de los gatos con hipertiroidismo apático son candidatos para esta técnica diagnóstica.

RADIOGRAFÍA.

En principio, la radiografía no es una técnica que aporte mucha información diagnóstica del hipertiroidismo felino.

La radiografía cervical no aporta información en muchos gatos hipertiroideos con lesiones (adenomas) demasiado pequeñas para ser detectados radiográficamente. En aquellos otros que presentan grandes masas tiroideas (adenomas o carcinomas), la radiología cervical puede evidenciar alteraciones (distorsión de los tejidos blandos del cuello, desplazamiento de la tráquea o dilatación con aire del esófago) compatibles con la presencia de una masa cervical, aunque no suele ser posible comprobar su origen tiroideo.

La radiografía torácica puede detectar algunas lesiones del tejido tiroideo ectópico en el mediastino o metástasis pulmonares de carcinomas tiroideos, pero estos hallazgos suelen ser muy inespecíficos y generalmente precisa de pruebas complementarias para confirmar su origen en el tejido tiroideo.

La radiografía torácica sí puede resultar de gran ayuda para valorar alteraciones cardiocirculatorias asociadas al hipertiroidismo. Con frecuencia los gatos hipertiroideos pueden desarrollar una cardiomiopatía hipertrófica reversible. Aproximadamente en un 50% de los casos se puede detectar radiológicamente cardiomegalia y, si existe un fallo cardíaco congestivo, también puede aparecer derrame pleural y edema de pulmón.

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El estudio laboratorial del hipertiroidismo felino se basa en pruebas laboratoriales rutinarias (hemograma, bioquímica sanguínea y urianálisis) y en pruebas específicas de la función tiroidea.

Aunque en el hipertiroidismo felino las pruebas laboratoriales rutinarias (hemograma, bioquímica sanguínea y urianálisis) pueden mostrar alteraciones con frecuencia, estas generalmente suelen ser inespecíficas y no permiten confirmar el diagnóstico. Sin embargo, estas pruebas son de gran ayuda en el diagnóstico del paciente con sospecha de hipertiroidismo, ya que permiten:

• Establecer el estado general del paciente.
• Evaluar la presencia de enfermedades, cuyos síntomas son similares a los del hipertiroidismo y, que pueden confundir su diagnóstico (diabetes mellitus, fallo renal, enfermedad cardíaca, insuficiencia hepática, maldigestión/malabsorción o neoplasia).
• Valorar las posibles enfermedades concurrentes en pacientes con hipertiroidismo confirmado.

Sin embargo, la confirmación del hipertiroidismo precisa de pruebas específicas que evidencien la alteración de la función tiroidea. Estas pruebas se basan en la detección de una elevación de la concentración sérica de hormonas tiroideas (pruebas directas) o en la demostración de su efecto sobre la funcionalidad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (pruebas indirectas o dinámicas).

HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Y URIANÁLISIS.

HEMOGRAMA.

Los gatos hipertiroideos pueden mostrar con frecuencia alteraciones en el hemograma, aunque suelen ser leves e inespecíficos.

Serie roja

Entre un 30-50% pueden presentar eritrocitosis ligera o moderada por la acción de las hormonas tiroideas sobre la médula ósea. El hipertiroidismo felino no suele producir anemia y cuando se detecta, se debe de investigar la presencia de alguna enfermedad concurrente que la esté originando.

Serie blanca

Frecuentemente aparecen alteraciones leves en la serie blanca, por el estado de estrés del paciente hipertiroideo, como leucocitosis, neutrofilia, linfopenia o eosinopenia (leucograma de estrés).

Con menos frecuencia se presentan linfocitosis y eosinofilia, probablemente por la deficiencia de cortisol que puede producirse en el hipertiroidismo.

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA.

Enzimas hepáticas

La alteración bioquímica más frecuente en gatos hipertiroideos es la elevación de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP) y lactato deshidrogenasa (LDH). Más del 90% de los gatos hipertiroideos tiene, al menos, una de estas enzimas moderadamente elevada.

Aunque se desconoce la causa de la elevación de las enzimas hepáticas en el hipertiroidismo felino, estudios morfológicos y funcionales parecen indicar que esta elevación se produce principalmente por un aumento del metabolismo hepático, por acción de las hormonas tiroideas, más que a una disfunción o daño hepático real.

Se considera que en la elevación de la fosfatasa alcalina en gatos hipertiroideos puede contribuir, notablemente, el incremento de la isoenzima ósea que se produce en estos pacientes.

En cualquier caso, se ha observado una estrecha relación proporcional entre la elevación de enzimas hepáticas y los niveles de hormonas tiroideas circulantes. En gatos con hipertiroidismo avanzado, el grado de elevación de estas enzimas puede ser dramático. Por el contrario, en gatos con enfermedad leve, el grado de elevación de las enzimas hepáticas es leve o inexistente. De hecho, si se observa una marcada elevación de enzimas hepáticas en gatos con concentraciones de hormonas tiroideas solo ligeramente elevadas, se debe sospechar que existe una enfermedad hepática concurrente y diferente al hipertiroidismo.

Al interpretar la elevación de enzimas hepáticas en gatos es importante considerar que:

• En gatos adultos, el hipertiroidismo es una de las causas más frecuente de elevación de enzimas hepáticas por lo que siempre que se detecte esta elevación, es conveniente descartar que no estén producidas por un hipertiroidismo subclínico.
• En gatos hipertiroideos con enzimas hepáticas elevadas, si estas no se normalizan después del tratamiento al recuperar el estado eutiroideo, debe de investigarse la posibilidad de una enfermedad hepatobiliar concurrente.

Azotemia.

Aproximadamente un 2%-10% de los gatos hipertiroideos no tratados presentan elevaciones ligeras o moderadas de urea y creatinina. Debido a la edad de presentación del hipertiroidismo felino, resulta difícil saber si la alteración de estos parámetros está producida solo por el hipertiroidismo o también por una posible enfermedad renal concurrente.

En gatos hipertiroideos con enfermedad renal concurrente, las alteraciones bioquímicas pueden agravarse por el incremento del catabolismo proteico, la hipertensión y por una posible azotemia prerenal debida al hipertiroidismo.

En gatos hipertiroideos sin azotemia, los niveles circulantes de creatinina son significativamente inferiores a los de gatos control de la misma edad, posiblemente debido a la pérdida de masa muscular y al aumento de la tasa de filtración glomerular asociada al hipertiroidismo. Estos niveles de creatinina reducidos pueden crear confusión a la hora de diagnosticar un fallo renal concurrente en un gato hipertiroideo.

SDMA (dimetilarginina simétrica).

En general, las concentraciones séricas de dimetilarginina simétrica (SDMA) suelen ser más bajas de lo normal, probablemente por el aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG) en estos pacientes (la masa muscular no afecta a la SDMA). Sin embargo, aproximadamente el 10% de los gatos hipertiroideos no azotémicos pueden presentar concentraciones séricas elevadas de SDMA, y suelen tener más predisposición a desarrollar azotemia después del tratamiento. Está prueba se está empleando como marcador de la enfermedad renal oculta en gatos hipertiroideos, y predecir la evolución de la función renal después del tratamiento (cuando la TGF y la masa muscular vuelvan a la normalidad). Sin embargo, como factor predictivo, la concentración sérica de SDMA tiene poca sensibilidad (muchos gatos con concentraciones normales de SDMA desarrollan azotemia postratamiento), pero buena especificidad (muy pocos gatos con valores altos de SDMA permanecen no azotémicos).

Glucemia.

Los gatos hipertiroideos pueden presentar ocasionalmente niveles de glucemia ligeramente elevados, probablemente en respuesta al estrés. En casos con diabetes mellitus preexistente, el catabolismo acelerado de la insulina hace que las necesidades de insulina exógena se eleven. Además, las concentraciones de fructosamina de gatos hipertiroideos son significativamente menores que las de gatos sanos, debido probablemente al aumento del recambio proteico. Por ello, se debe tener precaución al utilizar los niveles de fructosamina para monitorizar la diabetes mellitus en gatos hipertiroideos.

Hiperfosfatemia / Hipocalcémia

Un 40% de los gatos hipertiroideos sin enfermedad renal concurrente pueden presentar hiperfosfatemia, aunque se desconoce el mecanismo por el cual se produce. Hasta en un 50% se puede detectar una leve-moderada disminución en la concentración de calcio ionizado en circulación, generalmente sin repercusión clínica.

Hipopotasemia.

Raramente se ha descrito en algunos casos hipopotasemia, pero siempre ante un gato hipertiroideo con debilidad muscular marcada, se debe sospechar la presencia de hipopotasemia. Asociado a estos cambios, hasta en un 75% de los gatos hipertiroideos pueden mostrar elevaciones moderadas o graves de la PTH (Hormona paratiroidea) circulante.

Hipocobalanemia

Hasta en un 40% de los gatos hipertiroideos las concentraciones séricas de cobalamina pueden aparecer disminuidas. Se considera que esta hipocobalaminemia probablemente no sea funcional y, por lo tanto, que no requiere suplementación. Las concentraciones séricas de cobalamina suelen normalizarse una vez que se haya recuperado el eutiroidismo después del tratamiento. Si no se normaliza, debería considerársela existencia de una enfermedad gastrointestinal concurrente.

Otros parámetros bioquímicos como colesterol, sodio, cloro, bilirrubina, albúmina y globulina es poco frecuente que estén alterados en gatos hipertiroideos sin comorbilidades.

URIANÁLISIS.

Aunque en gatos hipertiroideos el urianálisis suele ser normal, puede resultar muy útil para diferenciar esta enfermedad de otras que cursan con un cuadro clínico similar de polidipsia/poliuria como la diabetes mellitus.

La densidad urinaria en gatos hipertiroideos es muy variable, y la orina puede aparecer diluida o concentrada. Una densidad urinaria <1035 está asociada con un aumento en el riesgo de desarrollar azotemia después del tratamiento

Es frecuente la presencia de proteinuria moderada en gatos hipertiroideos, posiblemente debida a la hiperfiltración. Además, puede ser consecuencia de los cambios en el manejo de la excreción de proteínas a nivel tubular. El pronóstico de la proteinuria en gatos hipertiroideos se desconoce, aunque tiende a resolverse tras el tratamiento incluso en gatos que desarrollan azotemia.

Hasta un 12% de gatos hipertiroideos tienen infecciones del tracto urinario, que pueden presentarse asociadas a otras alteraciones en el urianálisis o, en algunos casos, sin signos clínicos.

 PRUEBAS ESPECÍFICAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA.

La confirmación laboratorial del diagnóstico del hipertiroidismo debe realizarse con la demostración directa o indirecta de la elevación de la concentración de hormonas tiroideas circulantes.

En la interpretación correcta de los resultados de estas pruebas es necesario tener en cuenta la fisiología tiroidea, las características de cada método de detección y algunos factores (tiroideos y no tiroideos) que pueden influir en las concentraciones séricas de las hormonas tiroideas.

• Fisiología tiroidea. El tiroides produce, a partir de la captación del yodo circulante, dos hormonas metabólicamente activas: T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina).El metabolismo tiroideo en el gato presenta la particularidad de que las células foliculares tiroideas producen principalmente T4 y solo pequeñas cantidades de T3. La mayoría de la T3 circulante, la hormona metabólicamente más activa, se produce periféricamente (no en el tiroides) por monodiodinación periférica de T4 en el hígado y riñón. Una vez secretadas, la mayor parte de las hormonas tiroideas (99%) son transportadas en el torrente circulatorio unidas a proteínas plasmáticas (transtiretina y albumina) en forma inactiva. Solo una pequeña proporción de las hormonas (<0.1 de T4 y 1% de T3) no circulan unidas a proteínas plasmáticas (fracción libre) y son activas metabólicamente. La fracción de hormonas tiroideas unidas a proteínas plasmáticas actúan como reservorio para cuando los tejidos diana precisan hormonas libres activas.La función tiroidea está controlada por el eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides. El hipotálamo produce la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que actúa sobre la pars distalis de la hipofísis para estimular la producción de la hormona estimulante del tiroides (tirotropina o TSH).Esta última promueve en las células foliculares la captación de yodo y la síntesis de hormonas tiroideas (T4 y T3). Todo este proceso está regido por un mecanismo de retroalimentación negativa: cuando se detecta un aumento en la circulación de hormonas tiroideas libres se disminuye la síntesis de TRH y TSH, para frenar la producción de hormonas tiroideas.
• Métodos de determinación. Para la determinación de estas hormonas existen diversos métodos accesibles, relativamente baratos y que no requieren una toma de muestras específica. El método de elección es el radioinmunoensayo (RIA), aunque al ser una técnica en la que se utilizan radioisótopos en la actualidad no se realiza en España. Tanto la quimioluminiscencia (CEIA) como el enzimoinmunoensayo (EIA) tienen buena correlación con los resultados obtenidos con RIA, aunque los resultados deben interpretarse siempre teniendo en cuenta los valores de referencia específicos para cada técnica y laboratorio. Las técnicas de medicina humana en principio son adecuadas, aunque deben ser validadas y modificadas para su uso en la especie felina.
• Factores (tiroideos y no tiroideos) que influyen en la concentración sérica de las hormonas tiroideas. En la interpretación de los resultados de los análisis laboratoriales de las concentración de hormonas tiroideas hay que tener en cuenta que estas pueden verse afectadas por:
  • Fluctuaciones fisiológicas de los niveles hormonales que se producen a lo largo de los días. Aunque estas fluctuaciones no suelen ser tan grandes como para afectar al diagnóstico de pacientes con hipertiroidismo grave (con valores muy altos de T4 total), sí puede dificultar el diagnóstico en pacientes con hipertiroidismo temprano o leve, ya que la fluctuación puede rebajar la concentración de hormonas a valores normales en determinados momentos.
  • Diversas enfermedades no tiroideas (patologías renales, diabetes mellitus, neoplasia sistémica, hepatopatías primarias u otras enfermedades crónicas) pueden interferir el metabolismo de las hormonas tiroideas, provocando una disminución de sus concentraciones séricas. El grado de supresión se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y puede afectar notablemente a la valoración de los niveles de hormonas tiroideas.

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL DE TIROXINA (T4 TOTAL) Y DE TRIYODOTIRONINA (T3)

El hallazgo laboratorial más constante en el hipertiroidismo felino es la elevación de la concentración sérica de tiroxina total (90-95% de los casos) y de la triyodotironina (70% de los casos). La determinación de los niveles de hormonas circulantes es de gran utilidad en la confirmación del diagnóstico, ya que son muy específicos y no suelen dar lugar a falsos positivos.

Aunque la correlación entre los niveles séricos de T3 y T4 total en gatos hipertiroideos es alta, es preferible la determinación de T4 total para el diagnóstico del hipertiroidismo por su mayor sensibilidad. Así, mientras que un 30% de los gatos hipertiroideos pueden presentar niveles de T3 total dentro del rango normal, solo un 10% de los casos tiene niveles de T4 total normales. La mayoría de los gatos hipertiroideos con T3 total normal, suelen presentar los niveles de T4 total ligeramente por encima del rango normal, y se encuentran en un estadio de la enfermedad inicial o leve. La justificación a este hecho es que en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando la producción de hormonas tiroideas empieza a elevarse, hay un descenso compensatorio en la conversión periférica de T4 a T3. En cualquier caso, para el diagnóstico de hipertiroidismo felino no se recomienda la determinación de T3 total, aunque si se realiza, los resultados deben interpretarse siempre junto con los de T4 total.

Determinación de la concentración total de tiroxina (T4 total)

En general, la mayoría de los gatos hipertiroideos (> 90%) presentan, de forma persistente, una elevación significativa de los niveles T4 total circulante (de hasta 20 veces por encima del límite superior del rango de referencia).

Sin embargo, una proporción considerable de gatos hipertiroideos (el 10% de todos los casos totales y hasta el 40% de los casos con hipertiroidismo leve) pueden presentar concentraciones de T4 total dentro del rango de referencia. Se considera que estos pacientes presentan un Hipertiroidismo oculto que se define como aquellos gatos con sospecha clínica de hipertiroidismo (con signos clínicos leves o poco específicos) y concentraciones de T4 total dentro del rango de referencia (generalmente en la parte superior) o ligeramente elevadas (de 2,5 a 6µg/dl [30–75 nmol/l]; (RR: rango de referencia, 0,8-4,0 µg/dl [10–50 nmol/l]). El hipertiroidismo oculto puede ser consecuencia de varias situaciones:

• Hipertiroidismo temprano o subclínico. Es una fase inicial del hipertiroidismo, en la que la sintomatología es leve o está ausente y puede ser difícil palpar los nódulos tiroideos, los niveles séricos de hormonas tiroideas pueden estar en el rango de referencia normal. Esta suele ser la causa en la mayoría (80%) de los gatos con signos compatibles de hipertiroidismo que presentan valores normales de T4 total. Teniendo en cuenta que no hay evidencia de que el estado hipertiroideo leve cause un daño significativo al gato, al menos durante un corto período de tiempo, no es necesario comenzar inmediatamente el tratamiento. Es preferible, antes de instaurar el tratamiento esperar un tiempo para que, si se trata de un hipertiroidismo subclínico, éste pueda evolucionar y manifestarse clínica y analíticamente.
• Fluctuación en la concentración de hormonas tiroideas circulantes. En casos de hipertiroidismo leve (con pequeñas elevaciones de hormonas tiroideas), los valores pueden estar entrando y saliendo del rango de referencia normal por la fluctuación fisiológica. Esta fluctuación existe en todos los gatos hipertiroideos, aunque tiene poco significado diagnóstico en casos severos en los que las concentraciones de T4 total están muy elevadas.
• Síndrome del gato eutiroideo enfermo. Son gatos hipertiroideos con una enfermedad concurrente no tiroidea, que produce una supresión de la secreción hormonal (T3 y T4), por lo que pueden presentarse con valores de hormonas tiroideas dentro del rango de referencia. En gatos hipertiroideos con enfermedades concurrentes leves su efecto sobre los niveles de T3 y T4 es mínimo; sin embargo, las enfermedades no tiroideas moderadas y graves pueden hacen descender los niveles circulantes de T4 total dentro del rango de referencia (generalmente en el 1/3 superior). Ocasionalmente, en gatos hipertiroideos con enfermedades concurrentes graves los niveles de T4 total circulante pueden estar suprimidos hasta el límite inferior del rango de referencia. La importancia clínica del hipertiroidismo, en estos casos, es reducida; mientras que la enfermedad concurrente es la que dicta el pronóstico. La presencia de enfermedades concurrentes no tiroideas es la causa en el 20-30%, de que los gatos con signos compatibles de hipertiroidismo que presentan valores normales de T4 total.

Cuando se sospecha clínicamente de la existencia de hipertiroidismo pero las concentraciones de T4 (y T3) no son elevadas, el procedimiento a seguir en el manejo de estos pacientes sería:

1. Descartar enfermedades concurrentes no tiroideas (mediante examen físico completo, analítica sanguínea rutinaria y diagnóstico por imagen, si es necesario). Si se detectan, y se tratar con éxito, repetir la determinación de T4 total para evidenciar los valores reales de la concentración de hormonas tiroideas del paciente.
2. Si no se detectan enfermedades concurrentes no tiroideas, descartar que la disminución de los niveles de hormonas tiroideas estén producidos por fluctuaciones fisiológicas. Puesto que la fluctuación observada en los niveles de hormonas tiroideas entre varios días es mayor que la que se observa entre horas, se recomienda que la segunda determinación de T4 total se realice al menos 1 o 2 semanas después de la primera.
3. Valorar si los bajos niveles de hormonas tiroideas en gatos con sospecha de hipertiroidismo se debe a que estos sean casos tempranos o subclínicos. En estos gatos, se debe repetir la determinación de niveles de T4 total a los 3 a 6 meses, para permitir que el hipertiroidismo evolucione y los niveles de T4 total se eleven. Si los niveles de T4 total se mantienen dentro del rango de referencia de forma persistente y seguimos sospechando hipertiroidismo, se puede determinar la concentración de fT4 (por diálisis de equilibrio) y TSH canina (cTSH).

Por otra parte, puesto que en gatos enfermos no hipertiroideos las concentraciones de hormonas tiroideas están suprimidas hasta valores incluso indetectables, se debe sospechar hipertiroidismo en todo gato adulto o de edad avanzada gravemente enfermo de cualquier enfermedad no tiroidea y con niveles séricos de T3 y T4 normales, especialmente si existen síntomas de hipertiroidismo. Después de la estabilización o recuperación de la enfermedad concurrente, posiblemente los niveles séricos de hormonas tiroideas se eleven por encima del rango de referencia normal, permitiendo confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo.

Por tanto, aunque la determinación de T4 total es la mejor prueba para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo en el gato, hay que tener en cuenta que en algunos gatos hipertiroideos los niveles de T4 total pueden ser normales, por lo que no puede excluirse el diagnóstico de hipertiroidismo felino en base solo a una concentración de T4 total normal, y en ocasiones es necesario repetir los análisis o emplear otras técnicas diagnósticas.

Determinación de la concentración total de triyodotironina (T3)

Aunque la elevación de las concentraciones de triyodotironina (T3) se presenta en el 70% de los gatos hipertiroideos, esta prueba generalmente no se debe utilizar para la confirmación del hipertiroidismo felino por su menor sensibilidad frente a la determinación de T4 total.

En general, solo un 30% de los gatos hipertiroideos pueden presentar niveles séricos de T3 dentro del intervalo de referencia normal. Pero cuando se considera este dato atendiendo a la gravedad del hipertiroidismo, hasta un 80% de los gatos con hipertiroidismo leve (T4 total <6 µg/dl) pueden presentar valores de T3 normales, por lo que en estos casos su sensibilidad diagnostica es muy baja (12-25%). El que los niveles de T3 puedan ser normales algunos gatos hipertiroideos pueden explicarse porque:

• La glándula tiroides solo produce pequeñas cantidades de T3, ya que el principal producto secretor es la T4. Por ello, en gatos con hipertiroidismo leve el tejido hipersecretor tiroideo solo producirá pequeñas cantidades de T3, que no modificarán significativamente las concentraciones séricas de T3.
• En gatos hipertiroideos, el aumento de producción de T4 en la glándula tiroides puede regular a la baja la degradación periférica de T4 a T3 para mantener la tasa metabólica, por lo que las concentraciones séricas de T3 no aumentarán notablemente.
• En algunos gatos hipertiroideos, la existencia de enfermedades no tiroideas concurrentes pueden inhibir la unión de T3 a sus proteínas transportadoras, lo que también puede disminuir las concentraciones séricas de esta hormona.

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE TIROXINA LIBRE (FT4)

La determinación de la concentración ft4 en una prueba muy sensible (85-90%) para el diagnóstico del hipertiroidismo felino.

En los gatos hipertiroideos, la correlación entre las concentraciones séricas de T4 total y de fT4 es muy alta. Sin embargo, la concentración de fT4 está elevada en una mayor proporción de gatos hipertiroideos en comparación con la T4 total. Además, es más significativo el hecho de que los niveles séricos de fT4 están elevados en el 95% de los gatos hipertiroideos que tienen niveles séricos de T4 total normales (por fluctuación hormonal, hipertiroidismo leve o enfermedades concurrentes).

A pesar de su alta sensibilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo felino, su uso presenta algunos inconvenientes:

• Baja especificidad (75-85%). Es frecuente que la fT4 pueda aparecer aumentada en pacientes sin enfermedad tiroidea. Aproximadamente un 20% de gatos eutiroideos con enfermedades no tiroideas pueden presentar elevaciones de la fT4. Las razones por las que la fT4 se eleva falsamente en estos casos no están claras. Por lo tanto, se debe tener mucha precaución cuando se utiliza la determinación de fT4 como única herramienta diagnóstica de hipertiroidismo felino.
• La técnica de elección para la determinación de fT4 (diálisis de equilibrio) no está disponible en todos los laboratorios, es más cara que determinación de T4 total y sus resultados son más susceptibles de error por el inapropiado manejo de la muestra.

Para evitar falsos diagnósticos, la interpretación de los resultados de la determinación de fT4 debe realizarse teniendo en cuenta la los datos clínicos (historia clínica, sintomatología, hallazgos del examen físico y pruebas laboratoriales rutinarias) y los niveles séricos de T4 total.

• La combinación de unos niveles de fT4 elevados con valores de T4 total significativamente elevados y/o con datos clínicos compatibles con hipertiroidismo, permiten confirmar el hipertiroidismo.
• Unos niveles de fT4 elevados, con valores de T4 total en el 1/3 superior del rango de referencia (>2 µg/dl) y signos compatibles o leves de hipertiroidismo, sugieren la presencia de hipertiroidismo subclínico.
• Unos niveles de fT4 elevados con valores de T4 total bajos (<0,8 µg/dl), pueden presentarse tanto en gatos eutiroideos con enfermedad no tiroidea leve o moderada como en gatos hipertiroideos con enfermedad no tiroidea grave. En los primeros, la enfermedad concurrente puede elevar los niveles de fT4 y disminuir los valores de T4 total; en los segundos, tanto la enfermedad concurrente como el hipertiroidismo contribuyen a la elevación de fT4, mientras que la enfermedad concurrente grave disminuye los niveles de T4 total. En estas situaciones, la valoración de los datos clínicos pueden ser de ayuda para diferenciarlos.

Por lo tanto, la determinación de fT4 no proporciona ninguna información adicional si las concentraciones de T4 totales están significativamente elevadas (y han confirmado el hipertiroidismo). La medición de la concentración de fT4 se recomienda en los casos en los que la T4 total se encuentra dentro tercio superior del intervalo de referencia, pero se tiene una sospecha clara de hipertiroidismo.

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES O TIROTROPINA (TSH)

Casi todos los gatos hipertiroideos tienen concentraciones de TSH indetectables (<0,03 ng/mL) por la supresión de su secreción hipofisaria como consecuencia de los altos niveles de hormonas tiroideas circulante. Su sensibilidad diagnostica en el hipertiroidismo felino es muy alta, de entre el 90-95%.

En la elección de esta prueba para el diagnóstico del hipertiroidismo felino hay que considerar que:

• La prueba disponible está basada en la detección de la TSH canina (cTSH) y, aunque tiene una buena correlación con la detección de TSH felina, no es suficientemente sensible para poder diferenciar entre los valores normales-bajos encontrados en gatos eutiroideos de los verdaderamente bajos, o totalmente suprimidos, que presentan la mayoría de los gatos hipertiroideos.
• Es una prueba con baja especificidad diagnóstica (60-70 %) ya que, con frecuencia, la TSH puede estar disminuida y ser indetectable en gatos euritoideos de edad avanzada o con enfermedades no tiroideas.

En general, la demostración de una concentración indetectable de TSH en gatos con signos clínicos compatibles con hipertiroidismo apoya el diagnóstico de hipertiroidismo, pero no puede confirmarlo por sí solo. También en estos gatos, particularmente si los signos clínicos de hipertiroidismo son leves, la demostración de una concentración detectable de TSH sugiere un estado eutiroideo, aunque no descarta definitivamente el hipertiroidismo.

La determinación de la concentración de cTSH no es una prueba adecuada, por si sola, para confirmar o descartar el hipertiroidismo felino, si puede ser de gran utilidad cuando se utiliza combinada con los datos clínicos y con la determinación de T4 total y fT4. Puede utilizarse para confirmar casos de hipertiroidismo oculto o subclínico, en los que exista sospecha clínica de hipertiroidismo pero con niveles de T4 total y T3 dentro de los rangos normales de referencia. El hallazgo de unos niveles T4 total normal, con valores de fT4 elevados y TSH indetectable confirma el diagnóstico de la enfermedad en un gato con historia (p.ej., pérdida de peso a pesar de tener buen apetito) y hallazgos en el examen físico (p.ej., nódulo tiroideo palpable) compatibles con la enfermedad. Sin embargo, puesto que algunos gatos eutiroideos pueden presentar conjuntamente niveles de fT4 elevados (por enfermedad no tiroidea) y niveles indetectables de TSH (por enfermedad no tiroidea o edad avanzada) el diagnóstico de esta enfermedad nunca debe basarse exclusivamente en el hecho de encontrar unos niveles de fT4 elevados y de TSH bajos.

La determinación de cTSH es una prueba con alta sensibilidad (90-95%) pero baja especificidad (60-70%) para el diagnóstico del hipertiroidismo felino, por lo que no debe emplearse como herramienta diagnóstica única de esta enfermedad. Sin embargo, cuando se usa combinada con los datos clínicos y con la determinación de T4 total y fT4, puede ser de gran ayuda en el diagnóstico del hipertiroidismo, especialmente, en el oculto o subclínico.

OTRAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO.

Existen otras pruebas laboratoriales para el diagnóstico del hipertiroidismo felino, las pruebas indirectas o dinámicas, que se basan en la estimulación/supresión de la función tiroidea mediante la administración exógena de diferentes hormonas.

Las principales pruebas dinámicas de la función tiroidea son: Test de supresión con triyodotironina (T3); Prueba de estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH); Prueba de estimulación con TSH.

En general, la realización de estas pruebas es más compleja y no aportan ventajas frente a las descritas anteriormente, por lo que su uso está limitado a situaciones muy concretas.

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• Peterson ME; More Than Just T4: Diagnostic testing for hyperthyroidism in cats; J Fel Med Surg 2013; 15(9): 765-77.
• Xifra F, Peterson ME. Sección 3, Capítulo 13: Hipertiroidismo felino. En: Pérez MD, Melián C, Arenas C (eds.). Manual de endocrinología de pequeños animales, 2ª Ed, 2018; 143-92.

Aunque el hipertiroidismo felino tiene su origen en una patología tiroidea, sus manifestaciones clínicas son consecuencia de los efectos de los altos niveles de las hormonas tiroideas circulantes sobre diversos órganos y sistemas. Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo celular del organismo, por lo que su aumento puede provocar alteraciones en numerosas funciones orgánicas. Se puede presentar, por tanto, con signos clínicos muy variables e inespecíficos, que pueden aparecer de forma simultánea o predominando alguno de ellos.

El hipertiroidismo felino es una enfermedad progresiva, en la que el crecimiento del tejido hipersecretor producirá cada vez más hormonas. Por lo tanto, la intensidad de los de los signos clínicos puede variar de leves a graves, dependiendo del momento de la evolución de la enfermedad en la que se realice el diagnóstico.

Los signos cínicos más comunes en gatos hipertiroideos son la pérdida de peso con apetito aumentado, los vómitos, la hiperactividad y la polidipsia / poliuria. Los hallazgos más frecuentes en la exploración física son el aumento de tamaño de uno o ambos lóbulos tiroideos, la pérdida de masa muscular y una baja condición corporal. Sin embargo, no hay una presentación patognomónica para el hipertiroidismo en gatos, y sus manifestaciones dependerán de la función orgánica y del estado de progresión de la enfermedad. La presencia o ausencia de un determinado síntoma ni confirma ni descarta el hipertiroidismo.

La sospecha de hipertiroidismo felino por los signos clínicos a veces puede ser compleja y se debe considerar que:

• En algunos casos, el signo clínico que predomina en el gato hipertiroideo (neurológico, digestivo, renal, cardiocirculatorio) puede orientar el diagnóstico hacia una enfermedad primaria diferente, enmascarando el hipertiroidismo y dificultando su diagnóstico.
• En otros casos, algunos gatos pueden ser diagnosticados erróneamente de hipertiroidismo ya que otras muchas enfermedades pueden tener una presentación clínica similar, como puede ocurrir en casos de enfermedad intestinal inflamatoria o el linfoma digestivo, de enfermedades hepáticas, de insuficiencia pancreática exocrina, de enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo o en algunas neoplasias.
• Al aparecer la enfermedad en muchos casos en pacientes geriátricos, los signos clínicos que se presentan al principio de la enfermedad (que suelen ser ligeros y lentamente progresivos), pueden pasar inadvertidos o interpretarse como parte del proceso natural de envejecimiento felino. Así, es frecuente que los propietarios no den importancia a esos cambios y que los atribuyan a que su gato “se está haciendo mayor”. Es frecuente que, como la mayoría de los gatos conservan un apetito excelente y se mantienen activos (o hiperactivos) para su edad, los propietarios creen que su gato está sano hasta que aparecen signos evidentes de enfermedad, como pérdida de peso severa u otros síntomas graves.

Afortunadamente, el mejor conocimiento del hipertiroidismo felino por parte de los veterinarios y de los propietarios, así como la realización de revisiones geriátricas periódicas con control de la función tiroidea, están permitiendo que menos gatos hipertiroideos pasen desapercibidos y que sean diagnosticados en fases más tempranas de su enfermedad.

A continuación se describen los principales signos clínicos y hallazgos en la exploración física que se pueden encontrar en gatos hipertiroideos.

Pérdida de peso/ pérdida de masa muscular/ adelgazamiento y baja condición corporal.

El signo clínico más constante y frecuente (92%) en gatos hipertiroideos es la pérdida de peso, generalmente a pesar de presentar un apetito normal o aumentado. El estatus hipertiroideo (aumento de hormonas tiroideas) produce un notable incremento del catabolismo con pérdida de peso por disminución de las reservas de grasa y de la masa muscular.

En etapas iniciales o en pacientes con hipertiroidismo leve la pérdida de peso puede ser ligera y lentamente progresiva, por lo que puede pasar desapercibida y solo ser detectada en revisiones periódicas. En los casos crónicos o severos, la disminución de peso puede ser muy evidente pudiendo conducir a la emaciación y caquexia.

Clásicamente se asocia el hipertiroidismo con una baja condición corporal en la exploración física, no siempre es así. Aunque muchos gatos hipertiroideos suelen presentar una baja condición corporal (35%), en otros casos (49%) ésta puede ser normal e incluso, algunos gatos con hipertiroidismo leve o temprano, pueden ser obesos o tener sobrepeso (16%).

En estudios recientes se ha observado que la pérdida de peso en los gatos con hipertiroidismo está producido más por el desgaste muscular que por la pérdida de grasa, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Con el sistema tradicional para evaluar la condición corporal (BCS) se evalúa la grasa que cubre las costillas, pliegue abdominal y depósitos de grasa generalizados. El grado de pérdida muscular se puede evaluar mediante visualización y palpación de la columna vertebral, escápulas, cráneo y alas del ilion, estableciéndose  la pérdida de masa muscular como leve, moderada o severa (WSAVA).

Cambios en el apetito.

Aunque algunos gatos hipertiroideos pueden mantener un apetito normal, muchos de ellos (55%) suelen presentar un aumento de apetito y de la ingesta. La polifagia se produce en respuesta a la alta demanda energética que presentan estos pacientes, como consecuencia del incremento de su metabolismo basal por acción de las hormonas tiroideas. Sin embargo, generalmente la polifagia no puede compensar las necesidades energéticas, por lo que se produce una progresiva pérdida de peso a medida que evoluciona la enfermedad.

En algunos casos (13%) los gatos hipertiroideos pueden presentar disminución de apetito, bien de forma constante o alternando con períodos de apetito normal o incrementado. Aunque no está claro porque se produce, se ha relacionado en algunos pacientes con el desarrollo de una rara (<5%) forma de la enfermedad, el hipertiroidismo apático. Sin embargo, la disminución de apetito en gatos hipertiroideos se atribuye, en la mayoría de los casos, a comorbilidades que pueden aparecer en gatos hipertiroideos geriátricos y que disminuyen la polifagia característica. Además de la enfermedad renal, los gatos hipertiroideos pueden presentar hasta en un 18% de los casos otras enfermedades concurrentes (principalmente enteritis crónicas o linfoma digestivo) que pueden contribuir al descenso de apetito.

Alteraciones en la exploración del tiroides.

La exploración tiroidea mediante palpación es un método de exploración no invasivo y económico que debe incluirse de manera rutinaria en la exploración física de todos los gatos, especialmente en pacientes de mediana edad o geriátricos. Cuando en un gato adulto se evidencie una pérdida de peso, con apetito normal o aumentado, siempre estará indicado realizar una exploración mediante palpación de las glándulas tiroideas.

Mientras que en un gato normal la glándula tiroides no suele palparse, el 98% de los gatos hipertiroideos presentan un aumento de tamaño difuso o lesiones nodulares en uno o ambos lóbulos tiroideos, y en más del 80% será posible detectarlos mediante la palpación.

El hecho de encontrar en la exploración física lesiones tiroideas palpables no confirma siempre el diagnostico de hipertiroidismo. Ocasionalmente, algunos gatos eutiroideos pueden presentar lesiones  tiroideas palpables pero sin signos clínicos ni valores laboratoriales compatibles con hipertiroidismo, porque sus lesiones no sean hiperfuncionales. Sin embargo, estos pacientes requieren un seguimiento especial ya que es posible que, la mayoría de ellos, puedan desarrollar hipertiroidismo con el tiempo, puesto que los nódulos continúan creciendo y pueden llegar a secretar hormonas tiroideas en cantidades excesivas. En algunos casos la palpación de masas cervicales puede no tener relación con patologías tiroideas y ser debidas a infadenopatias, mucocele salivar,….

El hecho de no encontrar en la exploración física lesiones tiroideas palpables tampoco descarta el hipertiroidismo. En algunos gatos con hipertiroidismo prolongado o severo los tumores cervicales pueden adquirir un gran tamaño y descender por su peso al interior de la cavidad torácica.  Aunque menos frecuente, tampoco son palpables los tumores que se desarrollan en el tejido tiroideo ectópico en el interior de la cavidad torácica.

Existen dos técnicas para la palpación de la zona cervical en búsqueda de nódulos tiroideos:

• Técnica clásica. Consiste en extender el cuello del animal ligeramente y mantener sujeta la cabeza hacia atrás y con los dedos pulgar e índice y palpar suavemente todo el cuello a ambos lados de la tráquea, desde la región laríngea hasta la entrada torácica. La punta de los dedos debe permanecer en el canal de las venas yugulares. Además, se debe ejercer una presión ligera para no enterrar los nódulos en la musculatura. Cuando se palpa un lóbulo tiroideo se nota un nódulo subcutáneo relativamente móvil o algo que “salta o se desliza debajo de los dedos”. La mayoría de los nódulos tiroideos son palpables pero son difíciles de visualizar, a menos que sean de gran tamaño y el área esté rasurada.
• Técnica Norworsthy o de palpación con un solo dedo. El clínico se coloca detrás del gato, extendiendo y girando su cabeza 45º hacia la izquierda para palpar con el dedo corazón la zona derecha de la tráquea, después se repite la misma operación girando la cabeza hacia el lado derecho para palpar la zona izquierda.

Es conveniente utilizar ambas técnicas en la misma exploración, ya que puede ocurrir que no se detecte un nódulo con una técnica y conseguir palparlo en la segunda.

Signos digestivos.

Vómitos.

El 47% de los gatos hipertiroideos pueden presentar vómitos, generalmente después de comer. El consumo voraz de alimentos, frecuente en estos casos, puede contribuir a la aparición de vómitos, Sin embargo, la presencia de vómitos también puede ser debida a otras enfermedades concurrentes que presente el paciente. La persistencia de los vómitos después de un tratamiento efectivo del hipertiroidismo es sugerente de una enfermedad concomitante no diagnosticada

Diarrea y/o aumento en el volumen de heces.

Menos frecuente (21%) es la presencia de diarrea o aumento de volumen de heces en gatos hipertiroideos. La hipermotilidad intestinal parece ser responsable del aumento de la frecuencia de defecación y de la diarrea. Además, en algunos animales hay malabsorción intestinal y aumento de la excreción de grasa fecal. El mecanismo por el que se produce esteatorrea se desconoce, aunque en personas hipertiroideas se ha observado una reducción de la secreción pancreática exocrina. Además, es posible que en la excesiva secreción de grasa fecal también contribuya el excesivo consumo de grasa debido a la polifagia.

Sin embargo, la mayoría de los gatos hipertiroideos que presentan diarrea moderada a grave como uno de sus principales signos clínicos suele tener una enfermedad gastrointestinal concurrente (p. ej. enfermedad inflamatoria del intestino, linfoma alimentario).

Signos neuromusculares.

Cambios de comportamiento.

El exceso de hormonas tiroideas circulantes, probablemente a través de un efecto directo sobre el sistema nervioso, puede causar alteraciones del comportamiento incluyendo hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad o comportamiento agresivo.

Sin embargo, estas alteraciones del comportamiento pueden pasar desapercibidas para algunos propietarios, incluso aunque se pregunte sobre ello durante la anamnesis. En casa, los gatos pueden estar inquietos, con aumento de vocalización y moviéndose de un lado a otro en círculos sin motivo aparente, como reflejo de su estado de confusión, ansiedad y nerviosismo. Además, los animales suelen tener un sueño muy ligero y se despiertan con facilidad.

Los gatos hipertiroideos suelen tener intolerancia a las situaciones estresantes. En la clínica, la hiperactividad y la agresividad pueden hacerse evidentes y estos gatos suelen mantenerse intranquilos durante toda la exploración y, si se les sujeta, pueden volverse agresivos. En algunos casos, puede producirse un distrés respiratorio, debilidad y arritmias cardíacas (incluso con parada cardíaca). Se debe tener en cuenta esta menor capacidad de respuesta al estrés cuando se planifiquen los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en estos casos.

Debilidad muscular.

La debilidad y la fatiga, problemas muy frecuentes en las personas con hipertiroidismo, son poco comunes en los gatos con esta enfermedad.

Cuando se pregunta a los propietarios, pueden describir dificultad para saltar, observando que fallan al intentarlo y que se fatigan al hacer ejercicio físico. En algunos gatos, el único síntoma que refleja la debilidad que padecen es una ventroflexión del cuello, probablemente porque para un cuadrúpedo hace falta tener una fuerza considerable para mantener la cabeza elevada.

A medida que avanza la enfermedad, los animales pueden permanecer tumbados durante todo el día. En casos graves, puede aparecer dificultad respiratoria (p.ej., jadeo), especialmente después del ejercicio. La debilidad extrema de algunos casos puede deberse además a la deficiencia de tiamina o a una hipopotasemia. Aunque en la mayoría de los gatos hipertiroideos no se conocen en profundidad los mecanismos bioquímicos que provocan la debilidad, es muy probable que influya el agotamiento muscular generalizado secundario a la pérdida de peso.

Convulsiones.

Aunque es poco frecuente, se han observado convulsiones focales o generalizadas, características de epilepsia en algunos gatos hipertiroideos, y en todos ellos la gravedad de los ataques disminuyó o desaparecieron por completo al tratar el hipertiroidismo.

Polidipsia /Poliuria.

Aproximadamente un tercio de los gatos hipertiroideos (33%) pueden presentar polidipsia y poliuria. El estado hipertiroideo puede impedir la capacidad de concentración urinaria al incrementar el flujo sanguíneo renal y disminuir la concentración de solutos de la médula renal, es decir, que la causa de la polidipsia poliuria sea un lavado medular renal. De forma alternativa, en gatos con capacidad de concentración urinaria normal, la poliuria puede ser secundaria a la polidipsia compulsiva debida a una alteración hipotalámica provocada por la tirotoxicosis.

Además, los gatos hipertiroideos pueden presentar enfermedad renal concurrente, manifiesta u oculta, que puede contribuir a la  aparición de polidipsia y poliuria.

Signos / hallazgos cardiovasculares.

Los síntomas cardiovasculares son frecuentes en esta enfermedad y a menudo son hallazgos significativos en la exploración inicial.

Taquicardia, soplos, arritmias o ritmos de galope.

Las alteraciones más frecuentemente observadas en la exploración física son taquicardia y soplo sistólico. En los estudios clínicos más recientes, se ha observado con mayor frecuencia soplo cardíaco que taquicardia y se considera el hipertiroidismo como la causa más frecuente de soplo cardíaco en gatos de edad avanzada.

También pueden aparecer ocasionalmente arritmias, principalmente arritmias auriculares y ventriculares ectópicas.

Alteraciones cardiacas.

En general son debidas a los efectos directos de las hormonas tiroideas sobre la musculatura cardíaca y a los efectos indirectos sobre el sistema nervioso adrenérgico, así como a los cambios cardíacos provocados por el intento de compensar la perfusión tisular periférica alterada. Normalmente, estos efectos dan lugar a una cardiomiopatía hipertrófica, aunque en ocasiones se ha observado una cardiopatía dilatada. Con menor frecuencia, también puede aparecer fallo cardíaco congestivo con ritmos de galope, derrame pleural y/o edema pulmonar (tos, disnea, sonidos cardíacos apagados, ascitis). La cardiomiopatía que aparece en el hipertiroidismo suele ser reversible. Sin embargo, en algunos casos la cardiomiopatía persiste o incluso empeora, lo que puede deberse a que existía una alteración cardíaca previa o a que la lesión estructural provocada por el hipertiroidismo es irreversible. De hecho, en aquellos casos en los que se desarrolla un fallo cardíaco, se recomienda mantener el tratamiento de mantenimiento para la alteración cardíaca incluso después de haber tratado con éxito el hipertiroidismo.

Hipertensión sistémica.

Otra alteración que también pueden presentar los gatos hipertiroideos es la hipertensión sistémica, desde ligera a moderada, y que es reversible una vez que se ha instaurado un eutiroidismo.

Clínicamente, la hipertensión se manifiesta con hiperemia de los pabellones auriculares y de las membranas mucosas o bien con alteraciones oculares como ceguera súbita y hemorragia de retina, edema o desprendimiento total o parcial de retina. Sin embargo, los gatos hipertiroideos no suelen presentar ceguera súbita ni las alteraciones oculares importantes, incluso en presencia de hipertensión.

Es probable que en gatos hipertiroideos solo se desarrolle hipertensión grave cuando existe fallo renal de forma concurrente. Cuando la hipertensión es ligera, puede simplemente reflejarse en una menor tolerancia a las situaciones estresantes como por ejemplo la exploración veterinaria, y por ello la mayoría de los gatos hipertiroideos no presentan las complicaciones características de la hipertensión.

Signos respiratorios.

Es frecuente que aparezcan alteraciones respiratorias como taquipnea, jadeo y disnea en reposo, aunque suelen suceder en los momentos de estrés. Si no existe fallo cardíaco, la explicación más probable para estas alteraciones es la debilidad de los músculos respiratorios por la miopatía crónica debida a tirotoxicosis y la disminución de la capacidad pulmonar.

 Signos cutáneos.

Un 30% de los gatos hipertiroideos pueden presentar signos cutáneos: perdida de la calidad del pelaje (por falta de hábitos de aseo), aumento de crecimiento de las uñas o alopecia traumática auto-inducida por exceso de acicalamiento.

Hipertiroidismo apático.

El hipertiroidismo apático es una forma clínica de tirotoxicosis que aparece en menos de un 5% de los casos. Estos gatos, en lugar de presentar hiperexcitabilidad o nerviosismo, presentan depresión y debilidad como sintomatología principal. Además, aunque también tienen pérdida de peso, esta suele acompañarse con anorexia en lugar de incremento de apetito.

La mayoría de los gatos con hipertiroidismo apático tienen al menos una enfermedad concurrente, como fallo renal, alteración cardíaca o neoplasias, y estas son las principales responsables de la depresión y apatía observada. Por tanto, es muy importante que en estos gatos apáticos se investigue la presencia de otras enfermedades, ya que tanto la elección del tratamiento como el pronóstico pueden ser diferentes. Sin embargo, en ocasiones, no se puede llegar a encontrar la causa subyacente de la apatía. En muchos de estos gatos, la depresión y la anorexia se resuelven después de tratar el hipertiroidismo.

Tormenta tiroidea o crisis tiroidea.

En medicina humana, se define la crisis tirotóxica (CT) o tormenta tiroidea (Desai et al. 2018) como un síndrome multisistémico que se produce por la exposición de los órganos a niveles excesivos de hormonas tiroideas. Puede estar producida por un incremento súbito de las hormonas tiroideas circulantes o por incremento de su biodisponibilidad celular. Aunque poco frecuente (1–2% de los casos de hipertiroidismo humano), su mortalidad se estima entre el 20–30 %. Las manifestaciones clínicas que caracterizan una crisis tirotóxica son las alteraciones del sistema termorregulador (fiebre alta/hipertermia), del sistema nervioso central (hiperactividad, letargo, convulsiones, coma), del cardiovascular (taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva) y digestivo/hepáticos (dolor abdominal, vómitos, ictericia); La hipertermia y los síntomas neurológicos  son los criterios imprescindibles para el diagnóstico clínico de tormenta tiroidea. En humanos hipertiroideos se han descrito como factores desencadenantes de la crisis tirotóxica las infecciones, la cirugía tiroidea, enfermedades subyacentes (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar,…), traumatismos o incumplimiento de la medicación antitiroidea. La tormenta tiroidea tras el tratamiento con I¹³¹ en personas ha sido descrita en raras ocasiones y de manera controvertida.

Aunque ocasionalmente se han descrito algunos casos de tormenta tiroidea en gatos hipertiroideos (Ward, 2007), en ninguno de ellos se ha desarrollado fiebre alta o hipertermia marcada, la característica clínica clásica de la tormenta tiroidea en humanos. En la actualidad está en duda que los gatos hipertiroideos puedan padecer este síndrome, tal y como está definido en humanos (Peterson, 2016). Por todo ello, se recomienda no usar el término tormenta tiroidea para describir a los gatos que presentan signos de tirotoxicosis severa y, en cambio, favorecer el uso del término «crisis hipertiroidea».

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El hipertiroidismo (tirotoxicosis) se describió por primera vez en el gato en 1979 (Peterson y col.) y, desde entonces, se ha convertido en la enfermedad endocrina más frecuente diagnosticada en gatos. En la actualidad se estima que su prevalencia en Estados Unidos puede llegar a ser de hasta un 10% en gatos mayores de 10 años No está claro si el gran aumento de la incidencia de esta enfermedad en la población felina está producido por un incremento real de su presentación, o si es consecuencia de que la población felina y su longevidad son cada vez mayores, de que un mejor conocimiento de la misma por parte de los veterinarios y propietarios hayan facilitado su diagnóstico, o bien que se trate de una combinación de todos estos factores (Peterson, 2012).

Hasta hace unos años la incidencia del hipertiroidismo en la población felina de España era considerada baja. Sin embargo, en un estudio prospectivo en gatos geriátricos (Melian, 2015) se evidenció que la prevalencia del hipertiroidismo felino en España era superior a la descrita anteriormente y muy similar a la de otros países (10% en gatos mayores de 8 años y de un14% en gatos mayores13 años).

El hipertiroidismo es una enfermedad de gatos de edad media a avanzada, siendo la media de edad de inicio de la enfermedad 13 años. El 95% de los gatos diagnosticados de hipertiroidismo son mayores de 9 años. Aunque se ha descrito la enfermedad en algunos gatos menores de 1 año de edad, probablemente estos casos representen una enfermedad diferente. No existe una clara predisposición de raza ni sexo.

Hay que tener en cuenta que el hipertiroidismo felino es una enfermedad progresiva, en la que los gatos pasan de un estado subclínico a un hipertiroidismo clínico, a medida que la enfermedad avanza y se produce un aumento del tamaño del tumor. Además, al tratarse de una enfermedad hiperplásica / neoplásica se debe de considerar la posibilidad de que patologías benignas en principio (hiperplasias /adenomas tiroideos) puedan transformase con el tiempo en patologías malignas (carcinoma tiroideo). En un estudio realizado en 2096 gatos hipertiroideos (Peterson y col, 2016) se evaluó la progresión de la enfermedad en el tiempo. Se establecieron cinco grupos según la duración de la enfermedad desde el diagnóstico (<1 año, 1-2 años, 2-3 años, 3-4 años y 4-6 años) y se valoraron distintos aspectos. El estudio demostró una relación entre la duración de la enfermedad y el aumento de la concentración de la T4 total (TT4), el incremento del volumen medio del tumor y la prevalencia de tumores de gran tamaño e intratorácicos. En este estudio también definieron el estado hipertiroideo SHIM-RAD (gatos con enfermedad tiroidea severa con tumores de gran tamaño, intratorácicos, multifocales y resistentes al tratamiento con medicación antitiroidea), valorado su incidencia según la duración de la enfermedad. La prevalencia de gatos con SHIM-RAD aumentó de 0,4% (en gatos con <1 año de enfermedad) al 19,3 % en gatos en los que padecían hipertiroidismo durante más de 4 años

Etiopatogenia (Peterson, 2014)

El hipertiroidismo felino es el resultado de la hipersecreción de hormonas tiroideas cuando el tejido tiroideo sufre cambios hiperplásicos o neoplásicos. La lesión más frecuente (98%) es la presencia en el tejido tiroideo de hiperplasias o de adenomas foliculares funcionales. Un pequeño porcentaje de gatos hipertiroideos (2%) puede presentar carcinomas tiroideos. La mayoría de los gatos hipertiroideos (70%) presentan cambios hiperplásicos / neoplásicos en ambos lóbulos tiroideos, mientras que el 30% presentan solo afectación unilateral.

Numerosas investigaciones en gatos hipertiroideos han tratado de determinar cuáles son los factores que desencadenan la transformación del tejido tiroideo sano en un tejido hiperplásico / neoplásico hiperfuncional. Se han propuesto diversas teorías, aunque ninguna de ellas ha sido confirmada como factor único desencadenante del hipertiroidismo felino.

• Factores inmunomediados. Inicialmente se pensó que el hipertiroidismo felino podría tener un origen similar a la enfermedad de Graves, la primera causa más frecuente de hipertiroidismo en humanos. En esta enfermedad autoinmune se producen inmunoglobulinas circulantes estimulantes del tiroides (TSIs), algunas de las cuales activan los receptores de la hormona estimulante del tiroides (TSHR) en las células foliculares. Al imitar la acción de la TSH, producen una hiperplasia difusa del tejido folicular tiroideo y un aumento en la producción y secreción de hormonas. Sin embargo, en gatos hipertiroideos no se han podido detectar la presencia de TSIs, la afección es focal y no difusa (como cabría esperar si fuera por inmunoglobulinas circulantes) y la secreción de hormonas parece ser autónoma (no dependiente de receptores de TSH). En general, todos los estudios parecen indicar que el hipertiroidismo felino no tiene una base autoinmune y no es resultado de una alta concentración TSIs circulantes, y, en este sentido, no es análogo a la enfermedad de Graves.
• Factores genéticos con mutación de en el gen del receptor de TSH o en el gen de la proteína G. Diversos estudios han tratado de demostrar que el hipertiroidismo felino podría tener una etiología similar al bocio nodular tóxico, la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo en humanos. En el bocio nodular tóxico se ha demostrado que una mutaciones en el gen del receptor de la tirotropina o, menos frecuentemente, en el gen que codifica la proteína G, pueden producir una activación en cascada el adenosinmonofosfato cíclico (AMPc), lo que lleva a una mayor captación de yodo por las células foliculares, con un aumento de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas (independientemente de la regulación por TSH).Aunque en los primeros trabajos realizados en gatos hipertiroideos no se encontraron mutaciones del gen del receptor de TSH, en estudios posteriores se han identificado mutaciones similares a las encontradas en el bocio nodular tóxico del hombre. La identificación de una base genética en el desarrollo del hipertiroidismo felino permite un mejor conocimiento de la patogenia de esta enfermedad, y confirma que se trata de una enfermedad similar al bocio nodular tóxico del hombre. Sin embargo, se desconoce el papel exacto de las mutaciones o cambios en la expresión de las proteínas G en la patogenia del hipertiroidismo en el gato, por lo que es necesario realizar futuros estudios para confirmar estos hallazgos.
• Factores ambientales. Diversos estudios epidemiológicos han intentado identificar potenciales factores ambientales de riesgo del hipertiroidismo felino, aunque ninguno de los posibles factores encontrados tiene por si solo un papel dominante.
• Se han indicado que algunos factores ambientales (uso regular de arena de cama o de antiparasitarios) podrían tener relación con el hipertiroidismo felino, no ha podido ser demostrado.
• El factor más frecuentemente identificado es el consumo de una dieta compuesta totalmente o casi por completo por alimento enlatado húmedo. Además, también se asocia a un mayor riesgo el consumo de ciertas variedades de comida húmeda (sabores como pescado, hígado y mollejas) y el de comida húmeda en latas recubiertas de plástico y de fácil apertura.
• Puesto que existe una asociación entre el riesgo de la enfermedad y la dieta, se ha implicado en la patogenia de la enfermedad el contenido en yodo de la misma. Las dietas comerciales felinas contienen cantidades de yodo muy variables y, a menudo, estas son excesivas para sus necesidades. Se ha propuesto que la elevada variabilidad en el consumo diario de yodo puede contribuir al desarrollo de la enfermedad en el gato. Sin embargo, aunque al administrar contenidos de yodo variable en la dieta las concentraciones de T4 libre se modifican al poco tiempo, cuando estos cambios se prolongan en el tiempo dejan de ejercer su efecto. Por tanto, todavía se desconoce el papel que desempeña el yodo en el desarrollo de la enfermedad.
• Al igual que el yodo, el selenio influye en la regulación de la función tiroidea en muchas especies y, aunque se desconoce su significado, los niveles de selenio felinos parecen estar elevados.
• Existen otras sustancias bociógenas con las que los gatos pueden tener contacto a través de los alimentos o del ambiente y que pueden tener gran importancia en esta especie, ya que la mayoría son metabolizadas mediante glucuronidación, una ruta metabólica especialmente lenta en el gato. Por ejemplo, las isoflavonas de soja potencialmente bociógenas, genisteina y daidzeina, se encuentran normalmente en los alimentos enlatados para gatos y su concentración puede llegar a ser suficiente para ejercer algún efecto biológico.

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